|
|
| retina3000 | l'occhio | malattie della retina | nuove terapie | sezione speciale per medici | fondazione retina 3000 - Onlus | home |
|
|
Il diabete mellito è un disordine nel metabolismo dei carboidrati delle proteine e dei lipidi causato da un insufficienza assoluta o relativa di insulina. Il diabete mellito può essere diviso in due tipi principali:
I fattori di rischio più frequentemente associati ai gradi di maggiore evoluzione della RD sono risultati:
La Retinopatia Diabetica (RD) è la principale causa di cecità nell’età compresa tra i 20 e i 64 anni, ed è la più frequente e la più importante complicanza del diabete mellito. La retinopatia diabetica è frequente in entrambi i tipi di diabete ma i pazienti con I.D.D.M. vanno incontro ad un più alto rischio di complicanze. TIPI DI RETINOPATIA DIABETICA La R.D. si divide in due grandi categorie:
La R.D. non proliferante (o background) si presenta con microaneurismi, piccole emorragie, essudati duri ed anomalie microvascolari intraretiniche (fig.1). Col progredire della malattia può comparire l’edema maculare, cioè la presenza di liquido all’interno delle cellule retiniche, che rappresenta la maggiore causa di diminuzione del visus nella R. D. non proliferante. L’evoluzione dell’edema può variare, è a volte stabile, mentre in altri casi si aggrava lentamente dando origine alla formazione di vere eproprie cisti nella retina (edema cistoide). L’edema maculare è collegato alla presenza di alterazioni parietali (con maggior diffusione dei liquidi) ed ematiche (maggior aggregabilità delle piastrine, aumento della viscosità ematica). Con l’aumento dell’ischemia retinica, il paziente può sviluppare una R.D. proliferante.
La R.D. proliferante comprende tutte quelle forme di R.D. in cui sia presente una proliferazione vascolare. La R.D. proliferante è più frequente nei pazienti giovani affetti da I.D.D.M. in cui il controllo glicemico è più difficile. Può essere uno stadio evolutivo della R.D. non proliferante oppure comparire precocemente con la formazione di vasi neoformati. Queste neovascolarizzazioni sono formate da capillari che hanno una parete molto fragile e possono rompersi facilmente causando una emorragia vitreale (emovitreo) (fig.2). Le emorragie possono riassorbirsi, ma, se non si interviene con una adeguata terapia laser, tendono a ripetersi ed in tali casi il loro assorbimento è sempre più difficile. In seguito può apparire una reazione fibrovascolare con formazione di membrane che possono penetrare nel vitreo, provocare una trazione retinica e un distacco della retina. Nei casi piu gravi vi può essere l’insorgenza di un glaucoma neovascolare.
ESAMI DIAGNOSTICI Un accurato esame del fondo dell’occhio può essere sufficiente per riconoscere i primi danni alla retina. Si potranno in seguito effettuare delle fotografie ed all'esordio della malattia è importante effettuare una fluorangiografia (FAG). La FAG della retina è un esame che consiste nel fotografare con un particolare sistema il fondo dell’occhio, dopo aver iniettato un colorante in una vena del braccio. La FAG è un esame ambulatoriale e col passare degli anni si è perfezionata al punto tale che oggi, almeno nei centri più importanti, è un esame esclusivamente assistito dal computer e pertanto sempre più rapido e preciso. In presenza di R.D. questo esame permette di evidenziare con estrema precisione le alterazioni iniziali della retina, e ci consente, in caso di lesioni più avanzate, di intervenire con il laser. Altro esame fondamentale è l'OCT. Questo esame, di recente introduzione nella pratica clinica, è una specie di scanner della retina e serve a fotografare ed a quantificare il danno all'interno della retina stessa. L’ideale sarebbe poter eseguire il laser prima dell’insorgenza di lesioni gravi e che abbiano provocato danni visivi, dal momento che molti pazienti si rendono conto di avere problemi della retina solo quando la diminuzione della vista è notevole. TRATTAMENTO DELLA RETINOPATIA DIABETICA Il trattamento della R.D. consiste in:
E’
molto importane la prevenzione, costituita da un attento controllo metabolico e,
soprattutto, da uno screening regolare. Il controllo metabolico è responsabilità del
medico di base e del diabetologo che, mediante una terapia medica appropriata (
antidiabetici orali o con insulina) debbono lavorare in stretto rapporto con
l’oftalmologo. TERAPIA MEDICA
TRATTAMENTO LASER DELLA RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE La terapia laser viene condotta in modo mirato sulle alterazioni microvascolari responsabili dell’edema, al fine di ottenere l’obliterazione delle stesse. Spot di 100-200 micron di diametro vengono indirizzati in corrispondenza delle zone di alterazione microvascolare che fluorangiograficamente appaiono responsabili dei fenomeni di diffusione di colorante (fotocoagulazione focale). Quando l’area di edema risulta particolarmente estesa il trattamento viene condotto mediante spot non confluenti disposti a griglia (fotocoagulazione a griglia). TRATTAMENTO LASER DELLA RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE Il
trattamento fotocoagulativo laser è efficace nel prevenire i più gravi danni visivi
prodotti dalla R.D. , ma è imperativo ricordare che il trattamento laser non viene
eseguito per migliorare la vista. La fotocoagulazione laser delle aree retiniche che
fluorangiograficamente risultano non irrorate, consente di combattere i fattori
responsabili dei neovasi. Si deve procedere per gradi con una fotocoagulazione graduale di
tutta l’ischemia retinica. Successivamente il trattamento potrà essere esteso fino
ad interessare una gran parte della retina (fotocoagulazione panretinica). Le
fotocoagulazioni potranno essere eseguite in un settore alla volta (in genere si
preferisce iniziare con i settori inferiori che potrebbero poi quasi divenire
inaccessibili in conseguenza di una eventuale emorragia endovitreale). Si può anche
procedere dalla periferia in modo concentrico verso le zone centrali. Le sedute
fotocoagulative vanno preferibilmente distanziate di almeno 24 ore. Nel corso di ogni
seduta si possono effettuare 500-600 fotocoagulazioni e anche più, contigue, di energia
tale da produrre un franco sbiancamento della retina. Tre quattro sedute eseguite con
questa modalità, consentono di solito di completare la fotocoagulazione. Le iniezioni intravitreali (vd. Nuove Terapie) rappresentano la novità terapeutica degli ultimi anni e consentono di poter diminuire l’entità dell’edema maculare e delle proliferazioni vascolari retiniche e/o papillari.
Attualmente la terapia con Lucentis è l’ultima registrata a livello Ministeriale, mentre la terapia con Avastin è Off Label.
LA VITRECTOMIA Quando le emorragie interessano il vitreo e quando i processi proliferativi fibrotici retino-vitreali determinano dannose trazioni sul piano retinico può essere presa in considerazione la vitrectomia. Questa tecnica prevede l’inserimento all’interno della camera vitreale di una cannula che seziona ed aspira il vitreo così che sangue, membrane, fibrina, possano essere delicatamente rimossi. I risultati dell’intervento di vitrectomia sono migliori quando la cecità è dovuta esclusivamente all’opacizzazione del vitreo da parte del sangue mentre i risultati sono meno favorevoli dal punto di vista funzionale quando la retina è già stata gravemente danneggiata. |
|
|
|
Direttore Dott.
Alfredo Pece |
|
