Le malattie della retina: La retinopatia diabetica

Il diabete mellito è un disordine nel metabolismo dei carboidrati delle proteine e dei lipidi causato da un'insufficienza assoluta o relativa di insulina. Il diabete mellito può essere diviso in due tipi principali:

  • diabete mellito tipo 1 (I.D.D.M. insulino-dipendente) che rappresenta il 10% dei casi;
  • diabete mellito tipo 2 (N.I.D.D.M. non insulino-dipendente). Generalmente insorge dopo i 50 anni, con inizio insidioso e, per tale motivo, è spesso scoperto casualmente.

I fattori di rischio più frequentemente associati ai gradi di maggiore evoluzione della Retinopatia Diabetica sono risultati: la durata della malattia, l'età di insorgenza, i valori maggiori di emoglobina glicosilata, l'ipertensione sistemica, la presenza di insufficienza renale.
La Retinopatia Diabetica (RD) è la principale causa di cecità nell’età compresa tra i 20 e i 64 anni, ed è la più frequente e la più importante complicanza del diabete mellito. La retinopatia diabetica è frequente in entrambi i tipi di diabete ma i pazienti con I.D.D.M. vanno incontro ad un più alto rischio di complicanze.

TIPI DI RETINOPATIA DIABETICA

La Retinopatia Diabetica non proliferante (o background) si presenta con microaneurismi, piccole emorragie, essudati duri ed anomalie microvascolari intraretiniche (fig.1).
Col progredire della malattia può comparire l’edema maculare, cioè la presenza di liquido all'interno delle cellule retiniche, che rappresenta la maggiore causa di diminuzione del visus nella R. D. non proliferante.
L'evoluzione dell'edema può variare, è a volte stabile, mentre in altri casi si aggrava lentamente dando origine alla formazione di vere eproprie cisti nella retina (edema cistoide).

L'edema maculare è collegato alla presenza di alterazioni parietali (con maggior diffusione dei liquidi) ed ematiche (maggior aggregabilità delle piastrine, aumento della viscosità ematica).
Con l'aumento dell'ischemia retinica, il paziente può sviluppare una R.D. proliferante.

La Retinopatia Diabetica proliferante comprende tutte quelle forme di Retinopatia Diabetica in cui sia presente una proliferazione vascolare. La Retinopatia Diabetica proliferante è più frequente nei pazienti giovani affetti da I.D.D.M. in cui il controllo glicemico è più difficile. Può essere uno stadio evolutivo della Retinopatia Diabetica non proliferante oppure comparire precocemente con la formazione di vasi neoformati.
Queste neovascolarizzazioni sono formate da capillari che hanno una parete molto fragile e possono rompersi facilmente causando una emorragia vitreale (emovitreo) (fig.2).

Le emorragie possono riassorbirsi, ma, se non si interviene con una adeguata terapia laser, tendono a ripetersi ed in tali casi il loro assorbimento è sempre più difficile.
In seguito può apparire una reazione fibrovascolare con formazione di membrane che possono penetrare nel vitreo, provocare una trazione retinica e un distacco della retina. Nei casi piu gravi vi può essere l'insorgenza di un glaucoma neovascolare.

ESAMI DIAGNOSTICI per la Retinopatia Diabetica

Un accurato esame del fondo dell'occhio può essere sufficiente per riconoscere i primi danni alla retina. Si potranno in seguito effettuare delle fotografie ed all'esordio della malattia è importante effettuare una fluorangiografia (FAG).
La FAG della retina è un esame che consiste nel fotografare con un particolare sistema il fondo dell'occhio, dopo aver iniettato un colorante in una vena del braccio. La FAG è un esame ambulatoriale e col passare degli anni si è perfezionata al punto tale che oggi, almeno nei centri più importanti, è un esame esclusivamente assistito dal computer e pertanto sempre più rapido e preciso.

In presenza di Retinopatia Diabetica questo esame permette di evidenziare con estrema precisione le alterazioni iniziali della retina, e ci consente, in caso di lesioni più avanzate, di intervenire con il laser. Altro esame fondamentale è l'OCT.
Questo esame, di recente introduzione nella pratica clinica, è una specie di scanner della retina e serve a fotografare ed a quantificare il danno all'interno della retina stessa. L'ideale sarebbe poter eseguire il laser prima dell'insorgenza di lesioni gravi e che abbiano provocato danni visivi, dal momento che molti pazienti si rendono conto di avere problemi della retina solo quando la diminuzione della vista è notevole.

TRATTAMENTO DELLA RETINOPATIA DIABETICA

Il trattamento della Retinopatia Diabetica consiste in:
osservazione frequente del fondo oculare;
terapia medica;
fotocoagulazione laser retinica;
vitrectomia.

E' molto importante la prevenzione, costituita da un attento controllo metabolico e, soprattutto, da uno screening regolare. Il controllo metabolico è responsabilità del medico di base e del diabetologo che, mediante una terapia medica appropriata ( antidiabetici orali o con insulina) debbono lavorare in stretto rapporto con l'oftalmologo.
L'esperienza clinica ha dimostrato che la fotocoagulazione laser migliora la prognosi visiva. Il laser è un dispositivo capace di emettere un sottile raggio di luce (verde, rosso,infrarosso) che, focalizzato sulle lesioni della retina, le coagula e quindi le chiude con effetto termico.
Il trattamento laser della retinopatia diabetica viene eseguito ambulatorialmente, dopo aver instillato alcune gocce di collirio anestetico locale, e generalmente non necessita alcun ricovero.
Il progresso delle tecnologie, con l'introduzione di nuovi laser che permettono trattamenti anche in caso di opacità dei mezzi diottrici (cataratta, ed emorragie intraoculari), ha indubbiamente condotto ad un miglioramento della cura della Retinopatia diabetica permettendoci di guardare al suo futuro con più ottimismo. Infatti mentre 30 anni fa l'insorgenza della R.D. di tipo proliferante portava alla cecità oltre il 50% dei pazienti, attualmente la cecità è stata ridotta a meno del 5%.

TERAPIA MEDICA della Retinopatia diabetica

  • Attività fisica: la sua importanza è notevole e non va sottovalutata. Una adeguata attività fisica consente spesso di mantenere un buon controllo metabolico, diminuendo talora la quantità di insulina necessaria.
  • Dieta: è essenziale per il trattamento di tutti i diabetici. Molti pazienti con diabete non insulino-dipendente possono essere curati solo con la dieta.
  • Ipoglicemizzanti orali o insulina.
  • Terapia farmacologica: destinata a migliorare il flusso ematico, l'aggregazione piastrinica ed altro.

TRATTAMENTO LASER DELLA RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE

Il trattamento laser della retinopatia diabetica non proliferante viene condotta in modo mirato sulle alterazioni microvascolari responsabili dell'edema, al fine di ottenere l'obliterazione delle stesse.
Spot di 100-200vmicron di diametro vengono indirizzati in corrispondenza delle zone di alterazione microvascolare che fluorangiograficamente appaiono responsabili dei fenomeni di diffusioneci colorante (fotocoagulazione focale).
Quando l'area di edema risultacparticolarmente estesa il trattamento viene condotto mediante spot non confluenti disposti a griglia (fotocoagulazione a griglia).

TRATTAMENTO LASER DELLA RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE

Il trattamento fotocoagulativo laser della retinopatia diabetica proliferante è efficace nel prevenire i più gravi danni visivi prodotti dalla Retinopatia Diabetica, ma è imperativo ricordare che il trattamento laser non viene eseguito per migliorare la vista.
La fotocoagulazione laser delle aree retiniche che fluorangiograficamente risultano non irrorate, consente di combattere i fattori responsabili dei neovasi. Si deve procedere per gradi con una fotocoagulazione graduale di tutta l'ischemia retinica.
Successivamente il trattamento potrà essere esteso fino ad interessare una gran parte della retina (fotocoagulazione panretinica). Le fotocoagulazioni potranno essere eseguite in un settore alla volta (in genere si preferisce iniziare con i settori inferiori che potrebbero poi quasi divenire inaccessibili in conseguenza di una eventuale emorragia endovitreale).
Si può anche procedere dalla periferia in modo concentrico verso le zone centrali. Le sedute fotocoagulative vanno preferibilmente distanziate di almeno 24 ore. Nel corso di ogni seduta si possono effettuare 500-600 fotocoagulazioni e anche più, contigue, di energia tale da produrre un franco sbiancamento della retina.
Tre quattro sedute eseguite con questa modalità, consentono di solito di completare la fotocoagulazione.

INIEZIONI INTRAVITREALI

Le iniezioni intravitreali (vd. Nuove Terapie) rappresentano la novità terapeutica degli ultimi anni e consentono di poter diminuire l’entità dell’edema maculare e delle proliferazioni vascolari retiniche e/o papillari.
Attualmente la terapia con Lucentis è l’ultima registrata a livello Ministeriale, mentre la terapia con Avastin è Off Label. In tale patologia l’iniezione con Lucentis è a pagamento e non rimborsabile.

LA VITRECTOMIA

Quando le emorragie interessano il vitreo e quando i processi proliferativi fibrotici retino-vitreali determinano dannose trazioni sul piano retinico può essere presa in considerazione la vitrectomia.
Questa tecnica prevede l'inserimento all'interno della camera vitreale di una cannula che seziona ed aspira il vitreo così che sangue, membrane, fibrina, possano essere delicatamente rimossi. I risultati dell'intervento di vitrectomia sono migliori quando la cecità è dovuta esclusivamente all'opacizzazione del vitreo da parte del sangue mentre i risultati sono menofavorevoli dal punto di vista funzionale quando la retina è già stata gravemente danneggiata.