Le malattie della retina: ipovisione e riabilitazione visiva

L'ipovisione è la condizione in cui si trova l'individuo che, a causa di una malattia oculare o, più di rado, neurologica, ha perduto la sua autonomia visiva, in relazione alle personali attività quotidiane. Sia pure con delle differenze evidenti, legate all'età e soprattutto alla esigenze personali, solitamente si considerano ipovedenti coloro i quali hanno un residuo visivo, nell'occhio migliore, ridotto a 3/10 o meno non migliorabile con lenti.
Con una acuità visiva così bassa, solitamente sono impedite le usuali attività, sia nel campo lavorativo, che di studio e di svago.

Nei paesi industrializzati, le malattie che possono determinare la condizione di ipovisione sono soprattutto le malattie della retina: la degenerazione maculare legata all'età, la degenerazione maculare miopica, la retinopatia diabetica, le malattie eredo-familiari, il distacco della retina, le retinopatie infiammatorie.
Anche il glaucoma, come altre malattie oculari può condurre ad una situazione di grave handicap visivo. La cataratta è, invece, la prima causa di ipovisione nei paesi in via di sviluppo.
In Italia oggi si contano oltre 700.000 ipovedenti, il 40% dei quali è affetto da degenerazione maculare legata all'età. Secondo alcune proiezioni l'incidenza di questa malattia è destinata a raddoppiare nel prossimo ventennio.
Come già accennato, i problemi degli ipovedenti sono diversi in funzione dell'età: diverse sono le limitazioni e le esigenze che può avere uno studente ipovedente, rispetto a quelle di una persona anziana. Nel caso dei portatori di grave handicap visivo impegnati nel mondo del lavoro le esigenze sono naturalmente ben diversificate in funzione della specifica attività lavorativa. Naturalmente anche le aspirazioni ed i desideri individuali condizionano le problematiche connesse allo stato di ipovisione.

Ogni livello di residuo funzionale è sfruttabile dalla riabilitazione visiva, attraverso la quale è pertanto assai spesso possibile migliorare di molto la qualità della vita. Naturalmente l'handicap cresce con diminuire dell'acuità visiva, tuttavia anche persone che hanno un visus limitato alla sola percezione della luce, quando questa è sfruttabile dal paziente per orientarsi, possono trovare utile la riabilitazione visiva. I risultati sono spesso molto buoni: ad esempio un paziente con visus così ridotto da poter leggere solo i titoli più grandi del quotidiano, può riprendere a leggere anche gli articoli (vedi figure); lo stesso individuo può vedere la televisione con una buona acuità visiva o può tornare a muoversi con una discreta sicurezza.

In ogni caso, qualunque ipovedente può e deve essere aiutato a riacquistare gran parte della sua autonomia visiva, indipendentemente dall'età e dalle personali esigenze ed aspirazioni.
Infatti l'ipovisione è una condizione ben diversa dalla cecità, poiché consente, attraverso l'ottimizzazione del residuo visivo, di riprendere molte attività, come leggere, scrivere, vedere la televisione, che permettono al paziente di reinserirsi nel mondo dello studio e della scuola, del lavoro e dello svago!
Ciò si realizza attraverso l'uso di particolari sistemi ottici ed elettronici e con l'acquisizione, da parte del paziente, di una discreta padronanza di utilizzo di tali sistemi, spesso attraverso un iter riabilitativo costituito da particolari esercitazioni di difficoltà visiva crescente.

L'individuazione del sussidio idoneo viene effettuata, in centri specificamente attrezzati da oculisti specializzati in questo particolare settore dotati di tutti i più moderni sistemi per ipovisione. Infatti la tecnologia ci fornisce quotidianamente, sistemi sempre più utili per aiutare il portatore di handicap visivo nella riacquisizione della sua autonomia.
Le possibilità offerte oggi dalla riabilitazione visiva sono veramente tali da poter affermare, con fermezza, che l'inabilità determinata dall'ipovisione può essere efficacemente limitata in una grande maggioranza dei casi!

La riabilitazione visiva nel miope elevato

L’approccio riabilitativo con il paziente miope elevato si integra con il percorso terapeutico del medico oculista ed è rivolto a migliorarne progressivamente le prestazioni visive.Inizia attraverso un’accurata anamnesi di carattere generale e oftalmologica per comprendere il tipo e la stadiazione evolutiva della miopia elevata associata ad altre patologie.
E’ importante al fine di un adeguato prospetto riabilitativo comprendere le singole esigenze del paziente nelle occupazioni della vita quotidiana e lavorativa, con particolare riferimento alle eventuali difficoltà incontrate durante il loro svolgimento. La miopia degenerativa può talora avere un'evoluzione lenta e con una funzionalità visiva discreta, ma a livello qualitativo con una presenza di scarsa definizione e soprattutto metamorfopsie notevolmente invalidanti.
Nella miopia in genere, e soprattutto in quella elevata, sono indicate le lenti a contatto in quanto il campo visuale è maggiore e non provocano il rimpicciolimento delle immagini retiniche e le aberrazioni tipiche degli occhiali tradizionali con lenti di elevato potere divergente. Quando un paziente manifesta problemi di accomodazione nella visione prossimale, va tenuto in grande considerazione il fatto che a parità di correzione le lenti a contatto necessitano di maggior sforzo accomadativo.

L’utilizzo di specifiche lenti filtranti fotoselettive ad azione preventiva anti-fototossica è in grado di ridurre marcatamente l’arrivo, a livello del segmento posteriore, sia delle radiazioni ultraviolette vicine allo spettro del visibile (280-400nm) che della luce blu al alta energia (400-500nm) con la possibilità dell’utilizzo differenziato sia nell’ambiente esterno (lenti polarizzate scure) che interno (lenti chiare). Inoltre riducono nella maggior parte dei pazienti il senso di fotofobia e d’abbagliamento ed aumentano la sensibilità al contrasto.
In caso di presenza di un danno centrale, ad esempio nella macchia di Foerster-Fuchs, compito essenziale è insegnare al paziente ad orientare gli occhi per utilizzare l'area retinica funzionalmente più adatta e stabile: il locus preferenziale retinico (PRL), in sostituzione alla fovea non funzionante.
E’ importante situare l'immagine subito fuori dallo scotoma per evitare ingrandimenti inutili e minimizzare l'angolo di fissazione eccentrica. Per una buona capacità di lettura l'estensione del PRL deve contenere orizzontalmente almeno 4-5 lettere contemporaneamente.
Per stabilizzare la fissazione è indicata la microperimetria, che mettendo in correlazione il danno anatomico e quello funzionale permette uno studio della funzionalità retinica lesionale e perilesionale e la sensibilità luminosa delle aree retiniche circostanti la lesione.

Le neuroscienze indicano che una stimolazione ripetitiva delle cellule nervose porta ad una maggiore efficienza, quindi aumenterà la possibilità di usare con successo gli ausili visivi.
La lettura però è una prestazione molto complessa e i movimenti oculari garantiscono il mantenimeno della fissazione. Osservando eventuali posizioni anomale del capo, gli esercizi dedicati all’allenamento pratico devono tendere a migliorare progressivamente la motricità coniugata e i movimenti di inseguimento che consentono di aumentare la capacità di discriminazione e la coordinazione oculo-manuale, la fissazione e il suo mantenimento che permettono una migliore localizzazione spaziale, l’organizzazione spaziale e la valutazione della memoria visiva.
Al di fuori della macula, la retina presenta un numero decrescente di coni, per cui la percezione dell'immagine è necessariamente ridotta. Pertanto si deve ingrandire l'immagine attraverso l'utilizzo di ausili ottici. Più l'immagine è lontana dalla fovea maggiore è l'ingradimento necessario e più corta la distanza di lettura. Si individuano uno o più ausili idonei, tenendo presente il vantaggio della semplicità di utilizzo e di un’estetica accettabile. In commercio vi sono ausili ottici, ad esempio gli ipercorrettivi prismatici qualora esistano le premesse per una visione binoculare, elettronici ma anche sistemi ergonomici e posturali.

Nel caso specifico di pazienti videoterminalisti è oppurtuno far descrivere al paziente la postazione di lavoro, per poter comprendere la presenza di aree differenziali di illuminamento e la presenza di zone di abbagliamento. Vi sono anche ausili informatici, software ingrandenti con o senza sintesi vocale, un iniziale adattamento è reso possibile anche dall’accesso facilitato.
Il deficit sensoriale causa un’insufficiente organizzazione psicomotoria nelle interazioni e relazioni con l’ambiente, è bene quindi orientare il paziente verso obiettivi ben precisi.

LETTURE CONSIGLIATE

1. Parmeggiani F, Milan E, Steindler P; La gestione clinica e riabilitativa del paziente ipovedente, Fabiano Editore, 2002.
2. Pece A, La miopia elevata o degenerativa, Provincia Autonoma di Trento- Documenti per la salute n.2
3. Abati S, Giacomelli G, Volpe R, Argomenti di Ipovisione, supplemento 1, Fabiano Editore, 2002.
4. Abati S, Giacomelli G, Volpe R, Argomenti di Ipovisione, supplemento 2, Fabiano Editore, 2002.

Centro di eccellenza di Riabilitazione visiva oculistica

Nel mondo ci sono 124 milioni di ipovedenti, un milione in Italia. Seppur non totalmente cieco, l’ipovedente ha una drammatica riduzione della funzione visiva: inferiore ai 3/10 ma uguale o migliore di 1/20 con la migliore correzione possibile o una riduzione marcata del campo visivo.
Questa condizione crea enormi limitazioni nella vita quotidiana nello svolgere compiti che richiedono una certa capacità visiva: orientarsi, camminare, trovarsi in ambienti luminosi, riconoscere le persone, comporre un numero telefonico, leggere e scrivere, cucinare, guardare la televisione, usare il computer, guidare, ecc…
Seppur rimanga un residuo visivo, senza aiuti l’ipovedente non è in grado ad esempio di riconoscere la distanza reale di un ostacolo o una zona di luce e ombra. Da solo non riesce ad organizzare le informazioni visive perdendo quindi la proprio autonomia.

Le malattie causa di ipovisione ( Degenerazione maculare senile, Retinopatia diabetica, Maculopatia miopica, Glaucoma…) possono colpire sia gli adulti ma anche i giovani diventando un ostacolo rilevante nello sviluppo del vissuto personale. Si creano così per la persona ipovedente forti implicazioni psicologiche, con sensazione di incertezza e distacco dalla realtà, essendo difficile l’integrazione nel mondo dei vedenti. E di riflesso un reale disagio sociale, che può variare molto da individuo a individuo in base al tipo di danno (centrale, periferico o misto), al tipo di patologia, alla presenza di altre malattie, secondo l’età, il lavoro, le esigenze personali.

Presso l’ Oculistica di Melegnano si è concretizzata l’esigenza di dare una risposta a tutti questi pazienti per migliorare la qualità della visione e di conseguenza la qualità della propria vita; nasce il Centro di Ipovisione di Melegnano, centro di ricerca del recupero visivo: un percorso riabilitativo che, associando esami clinici approfonditi ad esercizi e ad ausili visivi, recupera e potenzia le capacità visive residue, restituendo l’autonomia persa nella vita quotidiana, nel lavoro, nella scuola, nei propri interessi.
La visita di Ipovisione inizia con l’ascolto attento della storia clinica e del vissuto personale della malattia oculare, prendendo in esame i referti medici ma soprattutto tesi all’ascolto delle problematiche pratiche e psicologiche.
Tappa fondamentale è individuare con il paziente le attività in cui desidera tornare abile, partendo dalle sue necessità primarie. Inizia poi la fase centrale della visita, con strumenti tecnologici all’avanguardia attraverso esami clinici approfonditi e specifici si delinea il quadro visivo e percettivo del paziente e infine si propone in varie sedute un progetto riabilitativo di Riabilitazione visiva.

La riabilitazione visiva parte dall’utilizzo del residuo visivo e grazie ad esercizi visivi mirati e personalizzati e all’uso di ausili ottici e elettronici permette alla persona di riconquistare l’uso delle abilità perdute.
Infine vengono affrontate le procedure medico-legali che possano portare alla certificazione di invalidità con appropiata documentazione per fornitura di ausili ottici.