Le malattie della retina: La Corioretinopatia sierosa

La corioretinopatia sierosa centrale (CRSC) è una malattia retinica la cui causa è sconosciuta, caratterizzata dalla presenza di un sollevamento sieroso della regione maculare secondario alla formazione di liquido nel tessuto retinico.
In condizioni normali l'equilibrio negli scambi tra coroide (tessuto vascolare che nutre gli strati retinici esterni) e retina è mantenuto dall'epitelio pigmentato grazie alla sua capacità di filtro che previene la diffusione di liquidi verso la retina.
Nella CRSC si verifica una interruzione nell'integrità dell'epitelio pigmentato con conseguente elevazione della retina centrale dovuta all'accumulo di fluidi al di sotto di essa. Sebbene il sollevamento retinico sia direttamente responsabile dei sintomi della malattia, la retina è interessata solo secondariamente: le più recenti teorie patogenetiche ipotizzano, infatti, una alterazione iniziale della coroide che presenta delle zone focali di iper-permeabilità.

Questo comporta un edema della coroide con pressione sull'epitelio pigmentato causandone il sollevamento in punti singoli o multipli noti come distacchi sierosi dell'epitelio pigmentato. Quando la parete di questi distacchi si interrompe in un punto il liquido contenuto al loro interno si riversa nella retina determinando così l'inizio della sintomatologia clinica.
E' importante sottolineare che la formazione di liquido è avascolare in quanto non è associato alla crescita di nuovi vasi sanguigni (neovascolarizzazione) come avviene invece nella degenerazione maculare senile.

EPIDEMIOLOGIA

La CRSC interessa in circa il 90% dei casi soggetti di sesso maschile con età compresa tra 25 e 45 anni anche se esordi in età più avanzata non sono però rari. Generalmente gli individui affetti sono in buone condizioni di salute generale e non presentano altre patologie oculari.
Nella grande maggioranza dei casi i pazienti sono soggetti in condizioni di stress emotivo e con personalità di tipo A. Infatti hanno spesso un importante stato di ansia alla base ed enfatizzano situazioni per loro emotivamente pesanti.

CARATTERISTICHE CLINICHE della Corioretinopatia sierosa

I pazienti con CRSC presentano generalmente una riduzione dell'acuità visiva associata a distorsione e ondulazione delle immagini che appaiono più piccole e di colore più grigio.
All'esame clinico si apprezza un sollevamento isolato o multiplo dell'epitelio pigmentato accompagnato, nelle fasi più acute della malattia, da sollevamenti della sovrastante retina neurosensoriale. Nel caso in cui il sollevamento della retina sia distante dall'area visiva centrale il paziente può essere asintomatico.
Frequente è il riscontro di alterazioni croniche dell'epitelio pigmentato, sotto forma di zone di atrofia e/o di rimaneggiamento pigmentario, esito di pregresso sollevamento della retina. Infatti, quando la retina neurosensoriale è sollevata rispetto alla sua posizione normale l'apporto nutrizionale dalla sottostante coroide risulta compromesso determinando con il passare del tempo un danno permanente al tessuto retinico; proprio in ragione di queste modificazioni atrofiche si possono talvolta avere delle alterazioni definitive della vista malgrado la risoluzione della fase acuta.

Un esame fondamentale per la diagnosi di CRSC è la fluorangiografia che dimostra un caratteristico graduale passaggio di colorante dall'epitelio pigmentato allo spazio sottoretinico.
Altro esame importante, di più recente introduzione, è l'angiografia con verde indocianina che, grazie alle caratteristiche proprie del colorante, è in grado di evidenziare l'interessamento della coroide da cui, come già visto, origina la malattia.

La prognosi della CRSC è generalmente assai buona; i punti di alterazione dell'epitelio pigmentato tendono a chiudersi spontaneamente cosicché la sintomatologia regredisce nel giro di pochi mesi. Più del 90% dei pazienti mantiene una visione finale di 8-9/10; nell'80% dei casi, inoltre, la sintomatologia è unilaterale pur riscontrandosi di frequente alterazioni subcliniche nell'occhio controlaterale.
Malgrado la buona acuità visiva alcuni pazienti notano però lievi alterazioni nella qualità della visione con modica distorsione delle immagini, ridotta sensibilità al contrasto e difficoltà nella visione notturna. In circa il 20% dei casi si osservano recidive della malattia nei mesi o anni successivi con aumento, dopo ciascun episodio, delle possibilità di un danno permanente alla retina neurosensoriale; in un limitato numero di pazienti le alterazioni atrofiche dell'epitelio pigmentato possono essere molto vaste con grave riduzione della vista.

TRATTAMENTO della Corioretinopatia sierosa

Non esiste un trattamento sicuramente efficace per la CRSC. Si consiglia generalmente di ridurre lo stress e di essere più rilassati, ma queste, chiaramente, sono misure non da tutti attuabili. Svariati tipi di farmaci (tranquillanti, antistaminici, antinfiammatori non steroidei, beta bloccanti) sono stati provati senza successo così come inefficace, o addirittura controindicato, si è dimostrato essere il cortisone. In qualche caso sembrerebbe avere una certa utilità l'uso di diuretici che riducendo l'accumulo di fluidi sotto la retina, possono accelerare la risoluzione dei sintomi.

In alcuni casi si può effettuare la fotocoagulazione laser. Il razionale di questo trattamento è ridurre la durata del distacco sieroso della retina neurosensoriale per prevenire permanenti modificazioni degenerative della retina poiché più lungo è il tempo del distacco maggiore è il rischio di danni definitivi. Uno studio clinico randomizzato e controllato sull'effetto della terapia laser nella fase attiva della CRSC ha dimostrato un riassorbimento del liquido sottoretinico significativamente più rapido negli occhi trattati rispetto agli occhi non trattati.
Lo stesso studio, tuttavia, non ha dimostrato negli occhi trattati né un recupero finale migliore né un minor tasso di recidive. Considerando inoltre il rischio associato a trattamenti fotocoagulativi di lesioni centrali sembrerebbe opportuno usare una certa prudenza attenendosi in linea di massima alle seguenti linee guida: osservare il primo episodio unilaterale per almeno quattro mesi (tempo medio di recupero); considerare invece il trattamento laser in caso di:
1) distacco sieroso persistente per oltre i tre o quattro mesi,
2) recidiva in occhi che hanno deficit permanenti a seguito di pregressi episodi,
3) presenza di deficit permanenti nell'occhio controlaterale,
4) occasionalmente in pazienti che necessitano di un rapido recupero funzionale.

Nelle forme di sierosa cronica con bassa acuità visiva è talora consigliabile effettuare la terapia fotodinamica.