Le malattie della retina: La degenerazione maculare senile (DMS)

La degenerazione maculare senile (DMS) è la più comune causa di cecità legale nei pazienti che hanno più di 60 anni di età. La DMS ha una prevalenza che varia dal 8.5% al 11% nella fascia di età compresa tra i 65 e i 74 anni, e del 27% al di sopra dei 75 anni. La DMS è strettamente correlata all'età; con l'avanzare di questa aumenta il rischio di malattia. Non sembra invece esserci una prevalenza di sesso anche se dopo i 75 anni di età prevale il sesso femminile probabilmente dovuto ad una maggiore sopravvivenza delle donne in questa fascia di età.
La DMS può essere associata ad una ereditarietà dominante con penetranza ad espressività variabile. Sono stati individuati numerosi fattori di rischio e ciò suggerisce che la malattia abbia eziologia multifattoriale. Innanzitutto il fumo di sigaretta che aumenta di tre volte il rischio di DMS; alcuni studi indicano nell'ipertensione arteriosa un importante fattore di rischio.

L'esposizione prolungata ad una intensa luce solare, per la diminuzione della fascia di ozono, può aumentare il rischio di maculopatia e così pure una diminuzione del livello ematico di micronutrienti con funzione antiossidante.
Sono state classificati due principali tipi di degenerazione maculare senile:
degenerazione maculare senile secca o atrofica
degenerazione maculare senile umida o essudativa o neovascolare

degenerazione maculare senile ATROFICA

Le drusen o corpi colloidi sono formazioni degenerative di forma rotondeggiante, giallastre, presenti soprattutto al polo posteriore.
Istologicamente si distinguono in drusen dure, piccole, a margini netti e drusen soffici a margini non ben definiti, che tendono a confluire ed a diventare più grandi (Fig.1).
Nel corso dell'indagine fluorangiografica le drusen hanno aspetti differenti: quelle dure diventano iperfluorescenti nei primi angiogrammi mentre quelle soffici sono ipofluorescenti.

Nelle fasi tardive, le drusen dure perdono la loro iperfluorescenza mentre le drusen soffici diventano iperfluorescenti in quanto si impregnano di colorante .
Le drusen possono rimanere invariate per anni, non dando quindi nessun segno clinico, oppure evolvere verso la forma atrofica o verso la forma essudativa.

L'atrofia a carta geografica o areolare si presenta come una o più chiazze di colorito chiaro che lasciano intravedere i grossi vasi coroideali.
Le lesioni tendono a ingrandirsi ed a confluire fino ad assumere una forma circolare, ovale o policiclica con margini regolari.
Fluorangiograficamente si presentano come aree iperfluorescenti (effetto finestra) alternate ad aree ipofluorescenti (effetto schermo) per l'accumulo di pigmento (Fig.2).
La vista è diminuita soprattutto nella forma evoluta, ma generalmente l'evoluzione è molto lenta.

degenerazione maculare senile ESSUDATIVA

Questa forma è caratterizzata da una neovascolarizzazione sottoretinica a partenza coroideale associata o meno ad un distacco sieroso dell'epitelio pigmentato. Queste lesioni tendono normalmente ad evolvere; compaiono essudati duri disposti a corona attorno alla lesione e spesso sono presenti delle emorragie. Questa neovascolarizzazione talora chiamata anche membrana neovascolare è costituita da piccoli vasi a provenienza dalla coroide (vasi che normalmente non dovrebbero essere presenti e che hanno una conformazione anomala).
Con il passare del tempo la lesione tende ad estendersi, i margini diventano frastagliati, indistinti con la formazione di una cicatrice fibrosa e profonda distruzione dei tessuti retinici al polo posteriore.

Nelle fasi iniziali la sintomatologia è rappresentata da metamorfopsie (visione distorta) e/o da scotomi positivi (comparsa di macchie scure fisse) che possono essere ben evidenziate con lo schermo di Amsler o test della griglia. L'acuità visiva può essere in un primo tempo ancora buona. In seguito il visus tende a diminuire progressivamente fino ad arrivare, nelle fasi cicatriziali a circa 1/100.
E' importante sorvegliare l'occhio controlaterale in quanto ogni anno il 15% degli occhi controlaterali viene colpiti dalla stessa patologia. In caso di disturbi visivi è opportuno consultare immediatamente il proprio oculista.

La fluorangiografia è l'esame diagnostico fondamentale nella degenerazione maculare senile.
Questo esame deve essere effettuato rapidamente perché tanto prima si fa una corretta diagnosi tanto meglio si può intervenire con una terapia laser.
La fluorangiografia riesce però ad identificare i neovasi sottoretinici solo nel 15% circa dei casi.
Negli altri i neovasi sono chiamati "occulti" cioè non visibili perché mascherati dalle strutture retiniche, dalle emorragie e dagli essudati.
Fortunatamente dal 1992 è stata introdotta nella pratica clinica l'angiografia al verde di indocianina (Fig.3). Questa angiografia, sfruttando la sua emissione nell'infrarosso, permette di visualizzare la coroide, la struttura cioè dove nascono i neovasi.

Ciò ha consentito di evidenziare circa il 60-70% dei neovasi occulti, precisandone la localizzazione e pertanto migliorando la percentuale di occhi suscettibili di trattamento laser e la prognosi post-laser.

Un altro esame sempre più utilizzato nella diagnostica è l'OCT. Questo esame serve a fotografare gli strati retinici e a quantificare il danno all'interno della retina stessa. E' un esame che si esegue ambulatoriamente, senza alcuna iniezione, semplicemente fotografando il fondo dell'occhio dopo la dilatazione della pupilla.

TERAPIA DELLA DEGENERAZIONE maculare LEGATA ALL'ETA' SENILE

terapia medica

Prima di parlare di terapia bisogna valutare la possibilità di prevenzione. Si possono prescrivere lenti che proteggono dai raggi ultravioletti, e ovviamente vanno corretti gli eventuali fattori di rischio generali. Attualmente lo studio AREDS americano ha dimostrato l'efficacia dei farmaci antiossidanti nel rallentare l'insorgenza della malattia. Talora possono essere prescritte sostanze come le vitamine A,C,E, integratori minerali come lo zinco, il selenio, la luteina e la zeaxantina. Altri farmaci sono attualmente in fase di sperimentazione clinica, non tanto nella prevenzione quanto per le complicanze neovascolari non trattabili con il laser.

terapia laser

Attualmente l'unica terapia che abbia comprovato la sua efficacia è la fotocoagulazione laser. Questa si propone di distruggere i vasi neoformati e pertanto di tentare di fermare l'evoluzione della malattia. Il laser può essere eseguito in presenza di neovasi non centrali, di dimensioni limitate e con visus discreto. I neovasi devono comunque essere ben visibili alla fluorangiografia da sola o con l'angiografia con indocianina. Quando la neovascolarizzazione è ampia si può effettuare un trattamento laser chiamato perifoveale che abbia lo scopo di salvare la parte centrale consentendo una certa capacità visiva. Il laser è comunque un trattamento ambulatoriale, indolore e può essere effettuato senza alcuna preparazione particolare.
Purtroppo l'efficacia del laser è limitata. Infatti le recidive di questi neovasi sono molto elevate e spesso il trattamento laser deve essere ripetuto. In caso di recidiva centrale il laser non può essere più effettuato. Le recidive nei 2/3 dei casi compaiono entro i due-tre mesi dal trattamento e pertanto in questo periodo il paziente deve essere seguito molto spesso con più esami angiografici.

terapia fotodinamica

La terapia fotodinamica introdotta in Italia all'inizio degli anni 2000 ha dimostrato la sua efficacia in alcuni tipi di neovascolarizzazioni sottoretiniche, nello stabilizzare la lesione neovascolare anche a distanza di anni. E' comunque opportuno attendere la conclusione delle varie sperimentazioni in corso anche in altre forme neovascolari. Per informazioni più dettagliate si manda al capitolo sulla terapia fotodinamica.

terapie con iniezione intraoculare nella AMD

Negli ultimi anni si stanno sviluppando nuove terapie basate sul principio non tanto di distruggere la lesione vascolare causa di tutti i problemi, quanto di bloccare il cosiddetto VEGF, una proteina che provoca la formazione della lesione vascolare ed aumenta la permeabilità dei vasi con fuoriuscita di liquido dagli stessi. Gli studi degli ultimi anni ci stanno insegnando cos’è il VEGF e soprattutto hanno lo scopo di identificare con maggior precisione la struttura del VEGF ed i modi per attaccarlo. In realtà la soluzione non si è ancora trovata perché esistono diverse forme di VEGF e non è possibile distruggerle o bloccarle tutte.
Al momento comunque vengono utilizzati alcuni farmaci (vedi capitolo delle nuove terapie) in grado di trattare con maggiori possibilità di successo la malattia, ed inoltre stiamo anche effettuando terapie multiple che sfruttano differenti farmaci e diverse modalità.

modalità di somministrazione

L'iniezione viene praticata in regime di chirurgia ambulatoriale, con il paziente in posizione sdraiata con tutte le precauzioni adottate per un intervento chirurgico oculistico. Si utilizza una anestesia di tipo locale, cioè si instillano alcune gocce di collirio anestetico.
La procedura è usualmente indolore e prevede una iniezione del farmaco nel vitreo, la sostanza gelatinosa che riempie l’occhio. L’iniezione può essere ripetuta a seconda delle necessità ogni quattro-sei settimane e frequentemente viene ripetuta nel tempo.
Si rimanda al capitolo delle nuove terapie per gli approfondimenti.

IPOVISIONE

Molti pazienti con una vista molto bassa possono essere aiutati. Esistono oggi dei sistemi ottici ed elettronici che, ingrandendo le immagini, possono consentire una certa autonomia per la visione da vicino. Questi sistemi devono essere prescritti da oculisti esperti e talora vengono organizzati dei corsi di riabilitazione che insegnano al paziente l'utilizzo di tali strumenti.

MACULOPATIA MIOPICA

La maculopatia miopica si presenta nella miopia degenerativa o patologica, malattia caratterizzata da un aumento della lunghezza assiale dell'occhio (> 26mm) e da una miopia superiore alle 6 diottrie. In questa forma di miopia si determinano una serie di alterazioni che riguardano prevalentemente il segmento posteriore dell'occhio dove si verifica una distensione della sclera ed un assottigliamento della coroide e della retina.La causa delle alterazioni dell'occhio miope non sono ancore ben chiarite e comunque non sono prevenibili, così come non si può arrestare una eventuale progressione della miopia.

Spesso nella miopia patologica si hanno delle emorragie maculari con improvvisa diminuzione dell'acutezza visiva, talvolta con metamorfopsie.
L'emorragia è rotonda, densa, profonda (sottoretinica) spesso centrata sulla fovea.
Di estrema importanza è stabilire la causa della emorragia.
Questa può essere provocata da una rottura della membrana di Bruch ed in tali casi l'emorragia si riassorbe spontaneamente talora senza alcuna variazione della vista. Altre volte l'emorragia è provocata da una neovascolarizzazione sottoretinica che deve invece essere individuata per poter procedere ad un successivo trattamento laser.

La diagnosi viene fatta con la fluorangiografia retinica associata o meno ad una angiografia con il verde indocianina (Fig.4).
La terapia si avvale della fotocoagulazione laser o della terapia fotodinamica in caso di lesioni neovascolari.

terapie con iniezione intraoculare nella miopia

Attualmente la terapia più utilizzata è la terapia fotodinamica, sia per le lesioni centrali che più periferiche. Comunque anche per la lesione vascolare nei miopi permangono i concetti espressi poco sopra e nel capitolo sulle nuove terapie. Attualmente le esperienze con i nuovi farmaci iniettati direttamente dentro l’occhio si basano soprattutto sulla degenerazione maculare dell’anziano mentre nel miope le esperienze sono più limitate.
In questo momento anche se la terapia fotodinamica può talora essere effettuata, le inezioni intraoculari rappresentano la terapia di scelta nel bloccare o migliorare il corso della malattia.

DEGENERAZIONI MACULARI EREDITARIE

Costituiscono una causa significativa di diminuzione visiva nei ragazzi e nei giovani adulti. I sintomi, caratterizzati da una diminuzione progressiva o rapida dell'acuità visiva, si manifestano nell'infanzia o nell'adolescenza.
A seconda delle modalità di trasmissione genetica si distinguono le degenerazioni maculari con carattere di trasmissione dominante, recessiva e legate al cromosoma X. Per alcune di queste sono già state individuate le alterazioni a livello genetico e speriamo pertanto che prossimamente la ricerca possa andare avanti in tal senso.
Consigliamo comunque una valutazione genetica del problema. Descriviamo alcune delle degenerazioni maculari ereditarie più frequenti.

Degenerazione maculare vitelliforme di Best

E' un'affezione maculare bilaterale ereditaria dominante che presenta una penetranza incompleta ed espressività variabile. Può essere osservata anche in neonati, ma è più frequente nei giovani adulti.
La diagnosi è spesso agevole e si avvale sia dell'aspetto clinico, fluorangiografico e anche gli esami elettrofisiologici, soprattutto l'elettoculogramma. Solitamente il visus è ben conservato e solo nelle forme più evolute si può avere un grado visivo piuttosto basso.
Le manifestazioni cliniche sono estremamente variabili sia per l'aspetto delle lesioni che per l'età di insorgenza. A secondo dell'aspetto della lesione sono stati descritti 5 stadi (classificazione di Mohler & Fine, 1981).

STADIO: 0 - ASPETTO DELLA MACULA: fondo normale;
STADIO: 1 - ASPETTO DELLA MACULA: alterazioni minori dell'epitelio pigmentato retinico;
STADIO: 2 - ASPETTO DELLA MACULA: tipica lesione vitelliforme;
STADIO: 2a - ASPETTO DELLA MACULA: aspetto a uovo strapazzato;
STADIO: 3 - ASPETTO DELLA MACULA: fase dello pseudoipopion;
STADIO: 4a - ASPETTO DELLA MACULA: epitelio pigmentato retinico atrofico;
STADIO: 4b - ASPETTO DELLA MACULA: tessuto cicatriziale fibroso;
STADIO: 4c - ASPETTO DELLA MACULA: neovascolarizzazione coroideale.

Esistono delle varianti della malattia di Best caratterizzate da:
- Forma unilaterale della malattia di Best: identica alla forma già descritta ma che interessa un solo occhio.
- Forme multiple della malattia di Best: esiste una lesione maculare classica associata ad altre lesioni più piccole che si trovano in stadi evolutivi più precoci, ma che evolvono ugualmente verso la cicatrice centrale.
- Forma paramaculare della malattia di Best: la lesione è spostata temporalmente sfiorando la foveola che rimane intatta. In questi casi l'acuità visiva rimane sempre buona.
- Forma essudativa neovascolare della malattia di Best: si ha un improvviso abbassamento dell'acuità visiva e in alcuni casi può essere effettuato un trattamento laser.

Distrofia areolare centrale

La distrofia areolare centrale chiamata anche distrofia coroideale areolare centrale è caratterizzata dalla progressiva comparsa di atrofia dell'epitelio pigmentato a margini ben definiti che assume l'aspetto a "carta geografica".
Questa degenerazione maculare è solitamente bilaterale e non si associa né a fenomeni infiammatori né alla presenza di miopia.
Inizialmente la regione maculare presenta un aspetto granuloso e in questo stadio l'acuità visiva è generalmente normale; successivamente si vengono a formare le aree atrofiche che estendendosi compromettono la visione centrale. L'elettroretinogramma solitamente appare alterato. L'esame fluorangiografico è tipico.

Malattia di Stargardt

La malattia di Stargardt è la più comune degenerazione maculare con ereditarietà di tipo recessivo (incidenza pari a 1:10.000). E' caratterizzata da un esordio in età giovanile con riduzione della visione centrale, da una progressiva bilaterale atrofia dell'epitelio pigmentato maculare e del neuroepitelio associata frequentemente alla presenza di chiazzette bianco/giallastre distribuite intorno alla macula e/o in media periferia retinica (fundus flavimaculato).

L'esame fluorangiografico è molto utile nelle fasi iniziali della malattia quando all'esame del fondo oculare non si evidenziano ancora alterazioni; successivamente l'atrofia dell'epitelio pigmentato si estende con grave compromissione della vista. Gli esami elettrofisiologici sono alterati.

Retinoschisi giovanile legata al cromosoma X

Questa affezione si osserva esclusivamente nei maschi in giovane età. All'esame oftalmoscopico è presente una piccola cisti maculare con pieghe radiali a partenza dal centro. Il 50% dei pazienti presenta anche una retinoschisi periferica, più frequentemente nel quadrante infero/temporale, associata a membrane vitreali.
La malattia può essere a lungo asintomatica ed essere scoperta casualmente durante una visita di controllo. La fluorangiografia è generalmente normale nei bambini ma durante l'età adulta può mostrare delle alterazioni dovute ad una atrofia dell'epitelio pigmentato. Gli esami elettrofisiologici sono compromessi.
La prognosi visiva in questi pazienti non è particolarmente buona: infatti anche se la cecità non avviene mai, l'abbassamento della visione centrale è considerevole.

Retinite pigmentosa

La retinite pigmentosa è una affezione ereditaria geneticamente determinata a trasmissione diversa.
La retinite pigmentosa si manifesta in giovane età ed è caratterizzata da una perdita progressiva del campo visivo ad iniziare dalla periferia retinica per compromettere poi la zona centrale con gravi limitazioni sia visive sia appunto del campo visivo periferico.
La retinite pigmentosa può portare sino alla cecità completa.

Diagnosi della retinite pigmentosa

La diagnosi della retinite pigmentosa si fonda oltre che sull'aspetto del fondo oculare caratterizzato dalla presenza di chiazze di pigmento, anche sull'esame del campo visivo, sulla fluorangiografia e sugli esami elettrofisiologici.
Purtroppo al momento non esiste una terapia medica e molte speranze vengono affidate alla genetica oculare.