Case, Report Diagnosi

malattie della retina 1° caso: sclerite posteriore

(a cura del Dott.Salvatore Romeo) - Istituto S.Raffaele Milano

Sintomi della sclerite posteriore

Una donna di 46 anni è giunta alla nostra osservazione riferendo da 3-4 giorni una riduzione dell'acuità visiva in OS, scotoma centrale, dolore orbitario profondo, limitazione nei movimenti oculari.
Lo stato di salute generale della donna era buono, non riferendo essa alcuna patologia sistemica, né tantomeno l'assunzione di farmaci.

Esami effettuati

La sua acuità visiva era di 10/ 10 cc in OD e 2/10 cc in OS. Il test di Amsler evidenziava in OS uno scotoma centrale assoluto.
La motilità oculare risultava limitata nelle diverse posizioni di sguardo.
Non c'era un RAPD e , l'esame alla lampada a fessura, non evidenziava alterazioni a carico del segmento anteriore. Il tono oculare era di 14mmHg.

L'esame del fondo oculare, normalein OD, dimostrava in OS un sollevamento retinico di tipo essudativo in regione maculare associato a pieghe coroideali.

Venivano subito eseguite una retinografia a luce aneritra, un esame fluorangiografico ed una angiografia con il verde di indocianina.
La retinografia a luce aneritra evidenziava al polo posteriore retinico un sollevamento dell'epitelio pigmentato retinico e del neuroepitelio associato a pieghe retiniche coroideali.

La fluorangiografia evidenziava in tale ambito numerosissimi punti iperfluorescenti, visibili nelle fasi angiografiche iniziali, che diffondevano tenuemente il colorante nelle fasi tardive; nei settori retinici inferiori era presente un sollevamento retinico essudativo.L'angiografia con il verde di indocianinamostrava a carico della lesione maculare un ritardo di riempimento; nelle fasi angiografiche medie e tardive si apprezzava una tenue iperfluorescenza. Abbiamo quindi ritenuto opportuno eseguire una ecografia oculare B-scan, che ha messo in evidenza un ispessimento dello strato retino-coroideale, della sclera e, un lieve edema nello spazio di Tenone.

La Diagnosi: SCLERITE POSTERIORE

La sclerite posteriore è una infiammazione della sclera posteriore con diffusione vascolare associata.
Secondo Watson la sclerite è bilaterale nel 50% dei casi e le donne ne risultano affette più frequentemente degli uomini, con un rapporto di 8:5. è sempre presente un importante quadro doloroso, pulsante, periorbitario, con esacerbazione notturna.

Il paziente di solito presenta una ridotta acutezza visiva, che può essere tra i 20/30 e i 20/200.
Il distacco di retina essudativo è migrante, ad eccezione di alcuni casi con liquido sottoretinico torbido, ad elevato contenuto proteico. Può riscontrarsi un distacco di coroide, così come possono associarsi emorragie, essudati, neurite ottica e pieghe coroideali.

L'aspetto torbido del liquido può mascherare l'ispessimento coroideale sottostante.
La fluorangiografia presenta nei tempi iniziali un disegno coroideale variegato. Gli stadi intermedi evidenziano multipli punti di fuga puntiformi nello spazio sottoretinico, con marcata diffusione nei tempi tardivi.

Questi aspetti sono tuttavia aspecifici, potendosi riscontrare anche in presenza di melanomi coroideali e nella sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada.

L'ultrasonografia si rivela molto utile ad evidenziare un ispessimento della parete posteriore del globo oculare, associata ad un appiattimento dell'occhio e ad edema retrobulbare. Il caratteristico segno " T " è presente quando la sclera perineurale è ispessita e si vede l'ombra del nervo ottico sul suo sfondo. L'esame A-scan evidenzia un'elevata riflettività interna con molti picchi.

La diagnosi differenziale più importante è nei riguardi del melanoma uveale, specialmente quando si registra una falsa positività del test al 32 P in corso di sclerite posteriore.
Devono essere differenziate anche la sindrome da effusione uveale (sempre bilaterale), l'emangioma ed il carcinoma metastatico della coroide.

Infine, una sclerite posteriore puo' essere associata anche a malattie sistemiche del collagene come l'artrite reumatoide, la poliarterite e la granulomatosi di Wegener ( nel 40-50% dei casi).

Trattamento per la sclerite posteriore

La sclerite ed il distacco essudativo di retina ad essa associato rispondono rapidamente alla terapia steroidea orale, con recupero della visione a 20/20, 20/30.

Tuttavia, in alcuni casi si puo' osservare l'insorgenza di un edema maculare cronico e l'estensione o la recidiva del distacco di retina